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बीसीजी वैक्सीन के बारे में - About BCG Vaccine in hindi
बीसीजी वैक्सीन वैक्सीन वर्ग से संबंधित एक प्रिस्क्रिप्शन दवा है
तपेदिक (टीबी) की रोकथाम के लिए बीसीजी टीका स्वीकृत है।
बीसीजी वैक्सीन (Bacillus Calmette-Guérin vaccine) भारत की नियमित राष्ट्रीय टीकाकरण अनुसूची (NIS) का हिस्सा है।
बीसीजी टीका प्रशासन के बाद रक्तप्रवाह में अवशोषित हो जाता है और मुख्य रूप से महत्वपूर्ण प्रतिरक्षा कोशिकाओं में वितरित किया जाता है। इसकी प्रभावशीलता चयापचय प्रक्रियाओं या पारंपरिक उत्सर्जन से महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं होती है, क्योंकि इसकी क्रिया प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया पर निर्भर करती है।
बीसीजी वैक्सीन से जुड़े आम दुष्प्रभावों में बुखार, ठंड लगना, मतली, बांह में ग्रंथियों की सूजन जहां इंजेक्शन लगाया गया था, सिरदर्द आदि शामिल हैं।
बीसीजी वैक्सीन इंजेक्शन के लिए परक्यूटेनियस पाउडर के रूप में उपलब्ध है।
बीसीजी वैक्सीन अमेरिका, कनाडा, यूनाइटेड किंगडम, ऑस्ट्रेलिया, फ्रांस, जर्मनी, जापान, चीन, भारत, रूस, दक्षिण अफ्रीका और ब्राजील सहित 157 से अधिक देशों में उपलब्ध है।
बीसीजी वैक्सीन की क्रिया का तंत्र - Mechanism of Action of BCG Vaccine in hindi
वैक्सीन वर्ग से संबंधित बैसिलस ऑफ कैल्मेट एंड गुएरिन (बीसीजी) वैक्सीन एक इम्युनोस्टिमुलेंट के रूप में कार्य करता है। बीसीजी शरीर की सेलुलर प्रतिरक्षाविज्ञानी प्रतिक्रिया को उत्तेजित करके कार्य करता है। यह माइकोबैक्टीरियम बोविस के कमजोर तनाव से बना है, एक जीवाणु जो मनुष्यों में तपेदिक का कारण बनता है। टीका टी कोशिकाओं द्वारा संचालित शरीर की सेलुलर प्रतिरक्षाविज्ञानी प्रतिक्रिया को उत्तेजित करता है। प्रतिक्रिया में यह वृद्धि शरीर को टीबी पैदा करने वाले माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस की पहचान करने और उसे खत्म करने में सहायता करती है। बीसीजी टीकाकरण का मुख्य तरीका रिसेप्टर्स के बजाय कोशिकाओं, विशेष रूप से टी कोशिकाओं के साथ बातचीत करना है। इसका मुख्य प्रभाव टीबी संक्रमण के प्रति शरीर की प्रतिरोधक क्षमता में सुधार करना है।
बीसीजी वैक्सीन को इसके कार्य करने के तरीके के संबंध में प्रतिक्रिया स्थापित करने के लिए कुछ समय की आवश्यकता होती है, आमतौर पर कई सप्ताह। टीबी के खिलाफ लंबे समय तक चलने वाली सुरक्षा इसके सुरक्षात्मक गुणों द्वारा प्रदान की जाती है, जो एक बार शुरू होने पर वर्षों तक जारी रह सकती है।
बीसीजी वैक्सीन का उपयोग कैसे करें - How To Use BCG Vaccine in hindi
बीसीजी टीका एकल-खुराक इंट्राडर्मल इंजेक्शन के रूप में उपलब्ध है।
बीसीजी वैक्सीन का उपयोग - Uses of BCG Vaccine in hindi
बीसीजी वैक्सीन का उपयोग तपेदिक और इसके लक्षणों, जैसे टीबी मेनिनजाइटिस और माइलरी टीबी को रोकने के लिए किया जा सकता है।
यह माइकोबैक्टीरिया के कारण होने वाली एक अन्य बीमारी कुष्ठ रोग से कुछ सुरक्षा प्रदान कर सकता है।
बीसीजी वैक्सीन के फायदे - Benefits of BCG Vaccine in hindi
बीसीजी टीका टीबी संक्रमण के खिलाफ सुरक्षा बनाने में मदद कर सकता है, जिससे टीबी मेनिनजाइटिस और माइलरी टीबी जैसे परिणामों की संभावना कम हो सकती है। यह टीका तपेदिक (टीबी) से बेहतर सुरक्षा के लिए शरीर की प्रतिक्रिया, विशेष रूप से टी लिम्फोसाइट्स को शामिल करके, को सक्रिय करके स्वास्थ्य लाभ प्रदान करता है।
बीसीजी वैक्सीन के संकेत - Indications of BCG Vaccine in hindi
बीसीजी वैक्सीन को निम्नलिखित नैदानिक संकेतों में उपयोग के लिए अनुमोदित किया गया है
- शिशु और बच्चे जो टीबी के संपर्क में आ चुके हैं :
यह उन व्यक्तियों के लिए सलाह दी जाती है जिनके ट्यूबरकुलिन त्वचा परीक्षण के परिणाम नकारात्मक हैं लेकिन टीबी रोगियों या उन लोगों के संपर्क में आने का जोखिम अधिक है जिनके पास लंबे समय तक दवा प्रतिरोधी टीबी है और उन्हें उनसे अलग नहीं किया जा सकता है।
यह उन लोगों के लिए सलाह दी जाती है जिनका ट्यूबरकुलिन त्वचा परीक्षण परिणाम नकारात्मक है, लेकिन इसे अलग नहीं किया जा सकता है या टीबी रोगियों या दवा-प्रतिरोधी टीबी वाले लोगों के लंबे समय तक संपर्क में रहने का खतरा बढ़ जाता है।
- उच्च जोखिम वाले वातावरण में टीबी के संपर्क में आने वाले चिकित्सा कार्मिक :
यदि गहन संक्रमण नियंत्रण उपाय विफल हो गए हैं और एचसीडब्ल्यू को दवा प्रतिरोधी टीबी रोगियों का सामना करने की उम्मीद है, तो उन्हें बीसीजी का टीका लगवाने पर विचार करना चाहिए। चिकित्सा कर्मियों को जोखिमों और फायदों के बारे में पता होना चाहिए, लेकिन इसे अनिवार्य नहीं किया जाना चाहिए।
- कम जोखिम वाले वातावरण में तपेदिक के संपर्क में आने वाले स्वास्थ्य देखभाल कर्मी :
एम. तपेदिक संचरण के कम जोखिम वाले वातावरण में काम करने वाले एचसीडब्ल्यू को बीसीजी टीकाकरण की सलाह नहीं दी जाती है।
बीसीजी वैक्सीन लगाने की विधि - Method of Administration of BCG Vaccine in hindi
Intradermally: बीसीजी वैक्सीन को सीधे आपकी ऊपरी बांह की त्वचा पर तरल के रूप में लगाया जाता है। फिर वैक्सीन को एक बहु-आयामी सुई उपकरण का उपयोग करके त्वचा की उथली परतों में तरल के माध्यम से त्वचा में पहुंचाया जाता है। बीसीजी वैक्सीन में जीवित तपेदिक रोगाणु होते हैं जो इंजेक्शन स्थल से "बह" सकते हैं। इसका तात्पर्य यह है कि टीका प्राप्त करने के बाद थोड़े समय के लिए, आपका टीकाकरण घाव संक्रामक होगा और इसके संपर्क में आने वाले किसी भी व्यक्ति में बैक्टीरिया फैल सकता है। अपने टीके के घाव को कम से कम 24 घंटे के लिए कपड़े या हल्की धुंध वाली ड्रेसिंग से हल्के से ढकें।
बीसीजी वैक्सीन की खुराक की ताकत - Dosage Strengths of BCG Vaccine in hindi
बीसीजी टीका 20 शिशु खुराक की शीशियों में आता है।
freeze-dried बीसीजी की प्रत्येक शीशी में 1 से 8 × 108 सीएफयू, या लगभग 50 मिलीग्राम गीला वजन, बीसीजी होता है।
बीसीजी वैक्सीन के खुराक प्रपत्र - Dosage Forms of BCG Vaccine in hindi
बीसीजी वैक्सीन इंजेक्शन के लिए परक्यूटेनियस पाउडर के रूप में उपलब्ध है। प्रशासन से पहले, इसे पानी से पतला होना चाहिए। मिश्रण के बाद, यह एक घोल बन जाता है जिसे मल्टीपल-पंचर टूल का उपयोग करके त्वचा में इंजेक्ट किया जा सकता है।
वयस्क रोगियों के लिए खुराक समायोजन (Dosage adjustments for adult patients)
सिरिंज से 0.2 से 0.3 एमएल वैक्सीन को साफ किए गए डेल्टॉइड पर डालें और मल्टीपल पंचर उपकरण के किनारे का उपयोग करके 1 से 2 इंच के क्षेत्र में फैलाएं
बाल चिकित्सा में उपयोग के लिए खुराक समायोजन (Dosage adjustment for pediatric use)
- एक महीने से अधिक उम्र के बच्चों के लिए: सिरिंज से 0.2 से 0.3 एमएल वैक्सीन को साफ किए गए डेल्टॉइड पर डालें और मल्टीपल पंचर उपकरण के किनारे का उपयोग करके 1 से 2 इंच के क्षेत्र में फैलाएं
- शिशुओं के लिए: पुनर्रचना करते समय, इंजेक्शन के लिए 2 एमएल sterile पानी का उपयोग करके खुराक को आधा कर दें।
आहार प्रतिबंध और बीसीजी वैक्सीन की सुरक्षा सलाह - Dietary Restrictions and Safety Advice of BCG Vaccine in hindi
तपेदिक की रोकथाम में उचित आहार प्रतिबंधों के साथ बीसीजी वैक्सीन का उपयोग किया जाना चाहिए।
उच्च रक्तचाप, मधुमेह, क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी), गाउट, हृदय विफलता, मोटापा, पॉलीसिस्टिक डिम्बग्रंथि सिंड्रोम (पीसीओएस), हाइपोथायरायडिज्म, श्वसन एलर्जी / अस्थमा, या अन्य स्वास्थ्य समस्याओं जैसी स्थितियों वाले लोगों को आहार प्रतिबंधों का पालन करने की आवश्यकता हो सकती है। उनकी स्थितियों को प्रभावी ढंग से प्रबंधित करने के लिए उनके स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं द्वारा अनुशंसित।
रोगी की आवश्यकताओं के अनुसार आहार प्रतिबंध को वैयक्तिकृत किया जाना चाहिए
बीसीजी वैक्सीन के अंतर्विरोध - Contraindications of BCG Vaccine in hindi
बीसीजी वैक्सीन निम्नलिखित स्थितियों में वर्जित हो सकती है
• कमजोर सिस्टम वाले लोगों के लिए बीसीजी वैक्सीन की सिफारिश नहीं की जाती है, जैसे कि एचआईवी वाले लोग या ऐसे व्यक्ति जो अंग प्रत्यारोपण से गुजर सकते हैं और इम्यूनोसप्रेशन का जोखिम उठा सकते हैं।
• गर्भवती महिलाओं को भी इससे बचना चाहिए, हालांकि चल रहे शोध गर्भावस्था के दौरान इसकी सुरक्षा की जांच कर रहे हैं।
• टीका लगाने से पहले, बीसीजी टीके या उसके किसी भी घटक की पिछली खुराक से एलर्जी या प्रतिक्रिया की संभावना का मूल्यांकन करना महत्वपूर्ण है।
• इसके अतिरिक्त, प्रतिरक्षा की कमी से होने वाली बीमारियों वाले शिशुओं, बच्चों और वयस्कों सहित सभी उम्र के व्यक्तियों को टीकाकरण से जुड़े नकारात्मक परिणामों को रोकने के लिए बीसीजी टीका नहीं मिलना चाहिए।
बीसीजी वैक्सीन के उपयोग के लिए चेतावनियाँ और सावधानियां - Warnings and Precautions for using BCG Vaccine in hindi
उपचार करने वाले चिकित्सक को रोगी की बारीकी से निगरानी करनी चाहिए और फार्माकोविजिलेंस को निम्नानुसार बनाए रखना चाहिए:
• कृपया अंतःशिरा, चमड़े के नीचे, इंट्रामस्क्युलर या इंट्राडर्मल तरीकों से बचते हुए एक उपकरण के माध्यम से बीसीजी वैक्सीन का प्रबंध करें। इंजेक्शन स्थल पर प्रतिक्रियाओं का अनुभव होना आम है, जैसे कि लिम्फ नोड्स की सूजन, सख्त होना और फुंसियों का बनना। ये प्रतिक्रियाएँ आम तौर पर 3 महीने तक चलती हैं। कुछ मामलों में, गंभीर स्थानीय प्रतिक्रियाएं हो सकती हैं, जिसमें पंचर स्थल पर लिम्फ नोड्स या मवाद निकलने वाले अल्सर शामिल हैं। ऐसी प्रतिक्रियाएँ हफ्तों तक बनी रह सकती हैं। यदि देखा जाए तो इसे तत्काल ध्यान में लाया जाना चाहिए।
• जबकि बीसीजी टीका प्राप्त करने से फ्लू के लक्षण हो सकते हैं, 103°F से अधिक बुखार या 2 से 3 दिनों से अधिक लंबे समय तक सूजन की निगरानी एक सक्रिय संक्रमण का संकेत दे सकती है और स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर के साथ तत्काल परामर्श की आवश्यकता होती है।
• हालांकि यह दुर्लभ है, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि समझौता किए गए सिस्टम वाले व्यक्तियों में प्रसारित बीसीजी संक्रमण विकसित होने का खतरा होता है, जो एक जटिलता हो सकती है।
• बीसीजी वैक्सीन तैयार करते और लगाते समय हमेशा तकनीकों का पालन करें। प्रत्येक रोगी को टीकाकरण के लिए अपने मल्टीपल पंचर डिवाइस का उपयोग करना चाहिए। इसके अलावा, सभी उपकरणों और सामग्रियों को पदार्थ के रूप में संभालें।
• कमी वाले या एचआईवी संक्रमण के उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों को टीका लगाने की अनुशंसा नहीं की जाती है। टीकाकरण के साथ आगे बढ़ने से पहले, रोगी के टीकाकरण इतिहास की समीक्षा करें। उनकी प्रतिक्रियाओं के जोखिम का आकलन करें। प्रतिक्रियाओं के मामले में एपिनेफ्रिन तक पहुंच सुनिश्चित करें।
• टीकाकरण पर केवल उन व्यक्तियों के लिए विचार किया जाना चाहिए जिन्होंने 5 टीयू (ट्यूबरकुलिन इकाइयों) का उपयोग करके त्वचा परीक्षण पर नकारात्मक परीक्षण किया है। टीका प्राप्त करने के बाद, रोगियों को टीकाकरण स्थल को 24 घंटे तक साफ और सूखा रखने की सलाह दें और किसी भी प्रतिक्रिया की तुरंत रिपोर्ट करें।
• टीका प्राप्त करने के बाद, आपको कुछ समय के लिए फ्लू के लक्षणों का अनुभव हो सकता है। हालाँकि, यदि आपको बुखार हो जाता है या लंबे समय तक प्रतिक्रिया का अनुभव होता है, तो तत्काल चिकित्सा मूल्यांकन लेना महत्वपूर्ण है।
Alcohol Warning
शराब संबंधी चेतावनी - Alcohol Warning in hindi
शराब के साथ समवर्ती उपयोग में बीसीजी टीकों के उपयोग और सुरक्षा के संबंध में कोई पर्याप्त वैज्ञानिक प्रमाण उपलब्ध नहीं है।
Breast Feeding Warning
स्तनपान संबंधी चेतावनी - Breast Feeding Warning in hindi
स्तनपान में बीसीजी टीकों के उपयोग और सुरक्षा के संबंध में कोई पर्याप्त वैज्ञानिक प्रमाण उपलब्ध नहीं है।
Pregnancy Warning
गर्भावस्था की चेतावनी - Pregnancy Warning in hindi
गर्भावस्था में बीसीजी टीकों के उपयोग और सुरक्षा के संबंध में कोई पर्याप्त वैज्ञानिक प्रमाण उपलब्ध नहीं है।
Food Warning
खाद्य चेतावनी - Food Warning in hindi
किसी विशेष भोजन के साथ बीसीजी टीकों के उपयोग और सुरक्षा के संबंध में कोई पर्याप्त वैज्ञानिक प्रमाण उपलब्ध नहीं है।
बीसीजी वैक्सीन की प्रतिकूल प्रतिक्रियाएँ - Adverse Reactions of BCG Vaccine in hindi
बीसीजी वैक्सीन से संबंधित प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं को इस प्रकार वर्गीकृत किया जा सकता है:
सामान्य : बुखार, ठंड लगना, मतली, अस्वस्थता (malaise), डिसुरिया (dysuria), संक्रमण, फ्लू जैसे लक्षण, एनीमिया, मूत्र संबंधी आग्रह (urinary urgency), रक्तमेह (hematuria)
कम आम : दाने, पेट में दर्द, दस्त, ल्यूकोपेनिया, गुर्दे की विषाक्तता, रक्तस्रावी सिस्टिटिस, रात्रिचर (nocturia), सिरदर्द, जननांग सूजन, मूत्र असंयम, फुफ्फुसीय संक्रमण, मायालगिया
दुर्लभ: रक्त में यूरिया नाइट्रोजन बढ़ गया, क्रिएटिनिन बढ़ गया, कोगुलोपैथी (Coagulopathy), डिसेमिनेटेड सेप्सिस (Disseminated sepsis), हेपेटाइटिस, मायोग्लोबिन्यूरिया, यूवाइटिस, नेफ्रैटिस (nephritis)
बीसीजी वैक्सीन की दवा पारस्परिक क्रिया - Drug Interactions of BCG Vaccine in hindi
बीसीजी वैक्सीन की चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक दवा अंतःक्रियाओं को यहां संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है।
• इम्युनोग्लोबुलिन का चिकित्सीय प्रभाव कम हो जाता है।
• इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स, अस्थि मज्जा अवसादक (bone marrow depressants), एंटीबायोटिक्स और विकिरण चिकित्सा का चिकित्सीय प्रभाव कम हो जाता है।
• क्योंकि बीसीजी एक जीवित टीकाकरण है, यदि किसी अन्य जीवित टीके के 30 दिनों के भीतर प्रशासित किया जाता है, तो टीके की प्रतिरक्षात्मक प्रतिक्रिया से समझौता किया जा सकता है।
बीसीजी वैक्सीन के साइड इफेक्ट्स - Side Effects of BCG Vaccine in hindi
बीसीजी वैक्सीन के सामान्य पक्ष में निम्नलिखित शामिल हैं:
• इंजेक्शन स्थल से असुविधा या स्राव
• सिरदर्द
• उच्च तापमान (बुखार)
• जहां इंजेक्शन लगाया गया था उसकी बगल के नीचे की ग्रंथियां सूज गई हैं।
विशिष्ट आबादी में बीसीजी वैक्सीन का उपयोग - Use of BCG Vaccine in Specific Populations in hindi
निम्नलिखित विशेष आबादी के समूह में बीसीजी वैक्सीन का उपयोग विवेकपूर्ण होना चाहिए:
गर्भावस्था श्रेणी सी (Pregnancy Category C):
वर्तमान में, स्वास्थ्य पर बीसीजी वैक्सीन के प्रभाव की जांच के लिए कोई पशु अध्ययन नहीं किया गया है। यह स्पष्ट नहीं है कि यह टीका विकास संबंधी कोई चिंता पैदा करता है या महिलाओं की प्रजनन क्षमता को प्रभावित करता है। हालाँकि बीसीजी वैक्सीन से भ्रूण को कोई खतरा नहीं है, लेकिन गर्भावस्था के दौरान इसके उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।
नर्सिंग माताएं (Nursing Mothers)
यह अज्ञात है कि क्या बीसीजी मानव दूध में उत्सर्जित होता है। चूँकि कई दवाएँ मानव दूध में उत्सर्जित होती हैं, इसलिए स्तनपान कराने वाले शिशुओं में बीसीजी से बड़े प्रतिकूल प्रभाव का खतरा होता है।
बाल चिकित्सा उपयोग (Pediatric Use)
बीसीजी का टीका लगाए गए और सक्रिय तपेदिक वाले लोगों के संपर्क में आने वाले शिशुओं का सावधानी से इलाज किया जाना चाहिए।
बाल चिकित्सा में उपयोग के लिए खुराक समायोजन (Dosage adjustment for pediatric use)
- एक महीने से अधिक उम्र के बच्चों के लिए: सिरिंज से 0.2 से 0.3 एमएल वैक्सीन को साफ किए गए डेल्टॉइड पर डालें और मल्टीपल पंचर उपकरण के किनारे का उपयोग करके 1 से 2 इंच के क्षेत्र में फैलाएं ।
- शिशुओं के लिए: पुनर्गठन करते समय, इंजेक्शन के लिए 2 एमएल बाँझ पानी का उपयोग करके खुराक को आधा कर दें
जराचिकित्सा (Geriatrics)
वृद्धावस्था आबादी के लिए बीसीजी टीकों के उपयोग और सुरक्षा के संबंध में कोई पर्याप्त वैज्ञानिक प्रमाण नहीं है
बीसीजी वैक्सीन की अधिक मात्रा - Overdosage of BCG Vaccine in hindi
चिकित्सक को बीसीजी वैक्सीन की अधिक मात्रा की पहचान और उपचार से संबंधित ज्ञान के बारे में सतर्क रहना चाहिए
बीसीजी टीके की अधिक मात्रा असामान्य है, लेकिन ऐसा हुआ है। समस्याओं की डिग्री इस्तेमाल की गई खुराक के आधार पर भिन्न होती है। इसके परिणामस्वरूप कुछ मामलों में फोड़े, ऊतक क्षति और लिम्फ नोड्स का निर्माण हुआ। जब अधिक खुराक दी गई तो महत्वपूर्ण त्वचा घाव और लिम्फ नोड सूजन पाई गई।
बीसीजी वैक्सीन का क्लिनिकल फार्माकोलॉजी - Clinical Pharmacology of BCG Vaccine in hindi
बीसीजी (बैसिलस कैल्मेट गुएरिन) टीका फार्माकोलॉजी में सिस्टम को उत्तेजित करके काम करता है।
फार्माकोडायनामिक्स (Pharmacodynamics):
जब त्वचा में इंजेक्ट किया जाता है, तो बीसीजी इंजेक्शन स्थल पर सिस्टम में प्रतिक्रिया शुरू कर देता है। इस प्रतिक्रिया में मैक्रोफेज और टी कोशिकाएं जैसी कोशिकाएं शामिल होती हैं, जो वैक्सीन में कमजोर माइकोबैक्टीरियम बोविस को निगल जाती हैं। परिणामस्वरूप, तपेदिक से बचाव के लिए प्रतिक्रियाओं की एक श्रृंखला घटित होती है।
फार्माकोकाइनेटिक्स (Pharmacokinetics):
फार्माकोकाइनेटिक्स के संदर्भ में, बीसीजी दवाओं के पैटर्न का पालन नहीं करता है। यह रक्तप्रवाह में महत्वपूर्ण रूप से अवशोषित नहीं होता है। इंजेक्शन स्थल और लिम्फ नोड्स पर और उसके पास स्थानीयकृत रहता है। इसकी प्रक्रिया में परिसंचरण, चयापचय या उत्सर्जन की कोई भागीदारी नहीं होती है। अद्वितीय फार्माकोडायनामिक गुण और सीमित फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल बीसीजी को फार्मास्यूटिकल्स से अलग करते हैं, जो एक इम्यूनोस्टिमुलेंट के रूप में इसकी भूमिका को उजागर करते हैं।
बीसीजी वैक्सीन का नैदानिक अध्ययन - Clinical Studies of BCG Vaccine in hindi
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https://www.nhs.uk/conditions/vaccinations/bcg-tuberculosis-tb-vaccine/#:~:text=How the BCG vaccination is,usually leaves a small scar.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4927726/#:~:text=BCG vaccine overdose has been,with lymphadenopathy have been reported.
